老趙腳步虛浮地走進診間，一屁股坐下，彷彿剛從地獄用光力氣爬回人間。
看著愁眉苦臉、餘悸猶存的老趙，我苦笑著：「這是第三次了，趙杯杯。還是不想開刀嗎？」
從五六年前發現小便開始越來越不順暢，本來總是奔流到海不復回，慢慢變成滴滴答答的大珠小珠落玉盤。不愛看醫師的老趙各種方式都試過，南瓜、蜆精、褐藻不知道吃了多少，卻只見在小便斗前的時間越站越長，小便越來越細。
終於，老趙尿不出來了。
什麼是急性尿滯留？
急性尿滯留是攝護腺肥大的極致表現：下水道被肥大的攝護腺塞死，膀胱積了滿肚子的尿，卻使盡吃奶的力氣都沒有辦法排出。
那天老趙只感覺到尿意步步進逼、下腹聲聲催促，手握著的小老弟卻打死不肯鬆口解放。膀胱幾乎炸裂的酷刑持續了整整八個小時，老趙最後來到急診室，第一次被放了尿管。
作為膀胱開口的水庫閘門，男人每一次的小便，第一步都是開啟攝護腺。隨著年紀越來越大，逐漸變大的攝護腺慢慢阻塞了下水道，小便越來越細，排尿越來越不順暢。
正如羅馬不是一天造成，能引發急性尿滯留的，也絕不會是輕度的攝護腺肥大。病人通常已經有嚴重的阻塞，只是某天終於到了臨界點，或者因為不小心服用了某些藥物而加劇症狀，突然就尿不出來了。
對於這類已經重度攝護腺肥大的患者，藥物控制的效果往往相對有限，用手術打通阻塞的下水道，就成了必須開始考量的選擇。
攝護腺肥大什麼時候該開刀？六個時機
醫師大多會先從生活習慣的調整、藥物治療開始幫助患者改善症狀。不過，若攝護腺肥大造成以下狀況，手術治療就成為必須考慮的選擇：
| # | 情況 | 為什麼不能等 |
|---|---|---|
| 1 | 急性尿滯留 | 阻塞已達臨界點，容易反覆發生 |
| 2 | 反覆的血尿 | 出血來源需處理 |
| 3 | 藥物效果不佳的中重度阻塞 | 已無其他保守選項 |
| 4 | 膀胱結石或膀胱憩室 | 阻塞造成的結構性變化 |
| 5 | 殘尿過多導致反覆泌尿道感染 | 感染會持續復發 |
| 6 | 雙側腎水腫及腎功能損傷 | 已波及腎臟，不可逆風險最高 |
相較於藥物，手術當然可以更有效地打通下水道。
果不其然，老趙很快地就又尿不出來了。反反覆覆尿不出來，這種要人命的折騰最後還是讓老趙放棄抵抗，接受了手術治療。本來提心吊膽的老趙，手術完隔天就下了床，第三天拔了尿管，驚喜交加地迎接五年來最通暢的一泡尿。
攝護腺手術會在肚子上開刀嗎？
不會。現今的攝護腺手術是從尿道進行的內視鏡手術，肚子上沒有傷口。
就解剖構造來說，攝護腺埋在骨盆的深處。在過去，如果要用手術移除攝護腺，確實要在肚子上畫個洞，手伸進肚子裡掏弄半天才有辦法把攝護腺弄出來。傷口大不說，手術中的失血、術中一起被破壞的神經組織，都是傳統手術的巨大挑戰。
直到某天，有人靈機一動：「可不可以不要在肚子上開洞，把手術工具從尿道伸進去？」
1926 年，一位名叫 Maximilian Stern 的美國醫師把手術器械塞進尿道裡，完成了人類史上第一台內視鏡攝護腺手術，從此打開攝護腺手術的新宇宙。
現在的攝護腺手術恢復得多快？
隨著光學器械與手術刀能量不斷進步，內視鏡手術已經變成泌尿科醫師的必備武器。把特製的光學手術鏡從尿道一路深入（當然是在無痛的麻醉狀態下），泌尿科醫師可以輕鬆用肉眼看見阻塞的攝護腺，並且一舉打通阻塞的泌尿系統。
現今內視鏡的攝護腺刮除手術：
- 大幅減少手術併發症和術後疼痛
- 手術後需要輸血的狀況降到 2% 以下
- 因為沒有肚子上的傷口，大部分病人可以在手術完 四到五天拔除尿管，回復原本的生活
除了刮除手術，還有哪些選擇？
有。這是攝護腺手術這幾年最大的改變。
過去談攝護腺手術，講的幾乎就是內視鏡刮除。但近年出現一整類新的做法，統稱微創手術（MIST，Minimally Invasive Surgical Therapy），共同特色是不把攝護腺組織整片刮除，而是用比較溫和的方式解除阻塞。
近年國際指引已陸續納入這類術式，讓它們不再只是「藥物無效之後的備案」。
| 術式 | 怎麼做 | 特點 |
|---|---|---|
| 水蒸氣消融（Rezūm） | 把高溫水蒸氣打進肥大的攝護腺，讓多餘組織慢慢萎縮 | 局部麻醉即可進行，效果需要數週逐漸顯現 |
| 攝護腺拉提（UroLift） | 用幾支植入物把兩側攝護腺往外「拉開」，像窗簾綁帶一樣 | 不切除組織，效果較立即 |
| 水刀（Aquablation） | 以機器手臂控制的高壓水柱切除組織，超音波導航 | 沒有電燒或雷射的熱傷害，也能處理體積較大的攝護腺 |
微創手術的共同優點
- 對性功能的影響較小，尤其是射精功能。這是傳統刮除手術最常見的抱怨，也是很多人拖著不開刀的真正原因。
- 麻醉與恢復的負擔較輕，部分術式在局部麻醉下就能完成。
- 因為代價變小，介入的時機可以提前，不必忍到膀胱或腎臟受損才處理。
但也有限制
- 每種術式適合的攝護腺大小、形狀都不一樣，尤其攝護腺有沒有「中葉」往內凸出，會直接影響哪些做法可行。
- 長期資料仍不如傳統刮除手術完整。刮除手術累積了數十年的追蹤經驗，微創手術則相對年輕，與傳統術式直接比較的長期研究還在陸續累積中。
- 在台灣，這些微創手術目前都沒有健保給付，全部自費，費用是實際的決策因素。
該問醫師哪些問題
如果你正在考慮，帶著這幾個問題去門診會問得比較清楚：
- 以我的攝護腺大小和形狀，哪幾種做法可行？哪些做不了？
- 這個做法多久會有效果？是立刻改善還是要等？
- 對射精和勃起的影響是什麼？
- 未來需要再次處理的機會有多高？
- 費用是多少？有沒有健保給付的替代方案？
手術真的那麼可怕嗎？
許多病人聽到要動手術便下意識地感到害怕，其實現今的手術治療與過去已不可同日而語。
在微創內視鏡輔助下，新的能量系統（譬如從電刀系統到雷射系統）、新的手術技術（譬如從刮除手術到剜除手術）不斷推陳出新，讓接受手術可能承受的風險越來越小。
再加上微創手術這一整類新選擇，「開刀」已經不再是只能留到最後、忍無可忍才動用的終極武器。
了解了什麼狀況下該考慮處理、又有哪些做法可以選之後，病人可以更積極地與泌尿科醫師討論，讓自己更快找回暢快人生。
戰場雄兵，與您同在。我們下次見！